刑事附带民事起诉书
(自诉案件类)
自诉人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
被告人:(同上)
案 由:(罪名)
诉讼请求:
1、依法追究被告人xx的刑事责任;
2、请求被告人赔偿损失费xx元。
事实与理由:(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
证据和证据来源:(包括证人姓名和住址)
此致
长顺县人民法院
自诉人:(签名)
年 月 日
附:本诉状副本 份
(此为范本,不作他用)